Kinderen (4 & 6) waren bekend bij de instellingen

Kinderen waren bekend bij de zorginstellingen. Ik schrijf hier bewust waren want op 22 september jl. is Nederland weer eens met de neus op de feiten gedrukt. Twee kinderen van 6 en 4 zijn nodeloos om het leven gebracht bij een familiedrama in Papendrecht. Familiedrama’s zijn inmiddels een terugkerend fenomeen, het woord is zelfs opgenomen in de Dikke van Dale. Een woord wat nooit had mogen bestaan. Kort onderzoek levert op dat er tussen 2002 en 2015 er minimaal 64 kinderen en 38 volwassenen slachtoffer zijn geworden van een familiedrama. Dat is 6 kinderen en 3 volwassenen per jaar. En bij elk familiedrama staat er: Het gezin was bekend bij de politie en bij zorginstellingen. De politiek moet zijn verantwoordelijkheid nemen en is nu aan zet om hardhandig in te grijpen.

De inspecties vragen de zorginstanties hun eigen handelen te onderzoeken

Maar direct na de vondst van de slachtoffers begint het grote wegkijken: geen enkele instantie en jeugdzorgwerker wil het verwijt krijgen dat zij (mede)schuldig is aan het drama. Dooddoeners van de woordvoerders zijn dan meestal dat men het niet heeft zien aankomen, er geen signalen waren dat het zo uit de hand zou lopen, risico’s verschillend zijn getaxeerd etc. Want als zorginstelling, als bestuurder of hulpverlener is het niet fijn om te moeten horen dat je (mede) verantwoordelijk bent voor de dood van onschuldige kinderen die jij had moeten beschermen!

Slager keurt eigen vlees

Direct na een dergelijk incident moet er een melding door de zorginstelling gedaan worden bij de Inspecties Gezondheidszorg & Jeugd en bij Justitie & Veiligheid. Maar wat er dan gebeurt is eigenlijk een gotspe eerste klas: deze inspecties vragen vervolgens aan de betrokken instelling om een onderzoek te doen naar wat er gebeurd is en daarvan verslag uit te brengen aan de inspecties. Met andere woorden: de slager verkoopt bedorven vlees maar mag nog wel zijn eigen vlees keuren om dan te zeggen dat het niet bedorven was. Deze werkwijze van de inspecties zou je verwachten in de vele bananen republieken die we hebben op de wereld maar niet in de samenleving die we in Nederland hebben ingericht.

Doofpot

Na elk familiedrama wordt er dus een onderzoek opgestart, maar heeft iemand van u ooit wel eens de uitslagen van de onderzoeken gezien? Ik denk het niet. Want alles wordt verstopt onder het mom van de privacy. De betrokken instanties haasten zich in het vermelden van algemeenheden zoals het feit dat ze lessen geleerd hebben, dat ze nog beter met elkaar moeten communiceren en beter gaan kijken hoe ze de risico’s moeten gaan taxeren en beoordelen. Maar wat ze fout gedaan hebben, wie waar fout gehandeld heeft en hoe ze tot deze conclusies gekomen zijn wordt onder de pet gehouden. Zelfs familie en belanghebbenden krijgen daar geen inzicht in. Met als enige doel de instanties zelf buiten het schootsveld te houden en zo te voorkomen dat men persoonlijk aangesproken wordt wegens mogelijke medeplichtigheid aan moord of dood door schuld. Om zo vervolgens de schuld volledig te geven aan diegene die toch al op het kerkhof ligt. Wat er gebeurd is moet in de doofpot!

Jeugdzorg faalt al sinds 2011 in het voorkomen van familiedrama’s en zeven jaar later weten we nog niet wat er gedaan is met de aanbevelingen van de OvV.

Voorwaarden aan onafhankelijk onderzoek

In maart 2018 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid(OvV) onderzoek gedaan naar de voorwaarden waar een onafhankelijk onderzoek in het publiek belang aan moet voldoen. “In een tijd waarin de tevredenheid over het functioneren van de democratie afneemt, is onafhankelijk onderzoek relevanter dan ooit. Cruciaal is daarbij dat de onderzoekers niet aangestuurd worden door de machthebbers zelf”, aldus de OvV. Dus hoe kun je als Inspectie aan de instellingen vragen om zelf het onderzoek te doen. Het is het zelfde om aan Willem Holleeder te vragen zelf onderzoek te doen naar zijn mogelijke strafbare feiten. Onafhankelijkheid is meer dan de schijn van belangenverstrengeling vermijden. Onafhankelijkheid is ook dat de onderzoekers geen persoonlijk belang mogen hebben bij de uitkomsten van het onderzoek. Het is dan ook zorgelijk dat de Jeugdzorginstellingen niet open staat voor het benoemen van een waarnemer in de onderzoekscommissie van de familie of belanghebbenden zoals bijvoorbeeld een advocaat. Nee alles wordt schimmig gehouden zelfs de leden van een dergelijke commissie worden niet of nauwelijks naar buiten gebracht.

Het OvV stelt in het rapport: “Aandacht besteden aan de positie van een onafhankelijke onderzoeksinstantie of -commissie wil zeggen: het creëren van randvoorwaarden die het mogelijk maken daadwerkelijk onafhankelijk te werk te gaan. Instanties of commissies die een onafhankelijke positie hebben, moeten zelf hun onderzoeksvraag kunnen formuleren, hebben als enige zeggenschap over de bevindingen en conclusies, kunnen zelf een onderzoeksteam samenstellen, beschikken over een eigen budget, et cetera. Toegang tot de juiste informatie is hier een cruciale factor.” Naast deze randvoorwaarden is dat er volledig aan waarheidsvinding gedaan wordt en dat deze ook naar buiten gebracht wordt. Dit maakt het onderzoek niet alleen geloofwaardiger maar geeft ook een grotere kans op vertrouwen dat er ook aan verbetering gewerkt gaat worden zeker als het om maatschappelijk ernstige situaties gaat als familiedrama’s. Het is tekenend voor de jeugdzorginstellingen dat één van hen men alles in het werk stelt om een onafhankelijk onderzoek van de Nationale- & Kinderombudsman probeert te beïnvloeden en ze bewust onjuiste informatie aan de onderzoekers overhandigen.

Jeugdzorginstellingen moeten professionaliseren en lerend vermogen tonen volgens het OvV

Jeugdzorg faalt al vanaf 2011 in het voorkomen van familiedrama’s

Begin 2011 heeft de OvV een rapport uitgebracht naar aanleiding van 27 voorvallen van kindermishandeling met fatale en bijna fatale afloop en zijn regelgeving en richtlijnen bestudeerd. De conclusies zijn helder:

  • Jeugdzorgwerkers moeten zich niet meer afhankelijk opstellen van de medewerking van een ouder maar direct handelen
  • Moeten alle relevante informatie van andere professionals betrokken bij het gezin betrekken in de behandeling van de case
  • Zorgen voor een professionalisering van het stelsel
  • Lerend vermogen tonen
  • De toestroom van meldingen bevorderen.

Nu 7 jaar later moeten we vaststellen dat alleen het laatste punt gerealiseerd is: logisch want hoe meer meldingen hoe meer dossiers hoe meer geld. De verdere reactie van Jeugdzorg Nederland op het rapport van de OvV is ontluisterend en symptomatisch. Er worden werkgroepen opgesteld om er aan te gaan werken om er vervolgens nooit meer op terug te komen. Zeven jaar later weten we nog niet wat er gedaan is met de aanbevelingen van de OvV.

Politiek aan zet

Daarom lijkt het mij tijd dat de politiek echt in beweging gaat komen. Dat in het geval van familiedrama’s vanaf nu standaard de OvV in actie komt, direct beslag gelegd wordt door het OM op alle informatie die aanwezig is bij de instanties zodat dossiers niet meer bewerkt kunnen worden om zo het eigen falen te verdoezelen. Onafhankelijk onderzoek met volledige transparantie over de rol van de instellingen. Het zou Jeugdzorg Nederland sieren om zelf ook de OvV op te roepen deze taak op zich te nemen en op deze manier invulling te geven aan de eigen gedragscode om het vertrouwen in de jeugdzorg te vergroten.

Maar daar hoort ook bij dat je open staat voor zelfreflectie en stappen en conclusies te verbinden aan je eigen handelen. Conclusies die nodig zijn nu er nog altijd gemiddeld bijna 10 doden per jaar vallen waar de jeugdzorginstanties bij betrokken zijn. Er kleeft veel bloed aan de hoge heren en dames die niet open staan voor veranderingen en ieder voorval in de doofpot stoppen onder het mom van de privacy.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s